Frakturer af columna thoracalis og lumbalis

Diagnosekode:

Af Søren Ohrt Nissen og Casper Dragsted. Revideret af Dansk Rygkirurgisk Selskab

Introduktion

  • Epidemiologi: Incidens omkring 10% af traumepatienter. Ses hyppigst hos mænd. Bimodal fordeling med størst hyppighed hos 15-30-årige og patienter over 65 år. Påvirkning af medulla/nerverødder ses hos ca. 10-30 % afhængig af frakturtype og skadesmekanisme.
  • Patofysiologi: inddeles efter skadesmekanisme:
    – Højenergi (hyppigst trafikulykker eller fald fra stor højde). Ofte mere en 1 fraktur i columna
    – Lavenergi (fald fra stående stilling, ofte osteoporose, sjældnere malignitet). Overvej opfølgning med DEXA eller MR
  • Associeret skader:
    – Hyppigheden af betydende associerede skader veksler mellem frakturtyper, men overordnet skal man være opmærksom på hoved trauma (ca. 10%), ekstremitetstraume (ca. 15%), bækkentraume (10%), thoraxtraume (20%), abdominalt traume (10%) og altid neurologiske udfald.

Præsentation

  • Symptomer: Lokaliserede rygsmerter, evt. udstråling (radikulopati). Obs neurologisk påvirkning med paræstesier, kraftnedsættelser eller sphincterforstyrrelser
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Ofte få kliniske fund
    – Ømhed over processus spinosi
    – Smerter ved bevægelse og manglende evne til mobilisering
    – Sfinktertonus (rektal eksploration ikke indiceret ved lavenergifrakturer uden neurologiske udfald)
    – Sensibilitetsudfald, pareser (grad 0-5), sphincterforstyrrelser (urininkontinens/retention, afføringsinkontinens)
    – Cauda equina syndrom (påvirkning af conus og/eller nerverødderne distalt herfor, ophævet sphinctertonus, nedsat sensibilitet i perineum)
    – Medullært tværsnit (påvirkning af medulla, kan være komplet/inkomplet sv.t. ophævet/nedsat sensibilitet og paralyse/parese distalt for læsionen)
    – Spinalt shock (paraplegi, arefleksi og nedsat tonus)
    – Neurogent shock (hypotension, bradykardi, priapisme). Ses typisk ved cervikale eller høje thorakale skader

Klassifikation

  • AO klassifikation er hyppigst brugt.
A0

Isoleret nonstrukturelle frakturer

Type A

Kompressionsfrakturer

Type B

Distraktionsfrakturer

Type C

Displaceringsfrakturer

Kompressionsfrakturer kan være alt fra simple (A1 og A2) til mere komplekse (A3 + A4). De sidste kaldes også burstfrakturer. Distraktionsskaderne kan ske ved fleksionsmekanisme (chancefrakturer) eller hyperextension.

Klassifikationen baseres på at inddele frakturerne efter skadesmekanismen i hhv. type A kompressionsskader type B distraktionsskader og type C translations(dislokations)skader. Dertil er de isoleret frakturer af hhv. processus transversi, processus spinosi og lamina samlet under A0. Disse frakturer påvirker ikke stabiliteten.

Skadestue behandling

  • Se din lokale instruks for håndtering af columnafrakturer
  • En patient, der er under mistanke for rygfraktur bør være liggende på leje/seng med maks. 45 grader eleveret hovedgærde. Patienten behøver ikke være fastspændt eller ligge på stift leje.
  • Initial diagnostik:
    – Røntgen i 2 planer: Førstevalg ved mistanke om osteoporotisk sammenfald eller lavenergitraume med lav frakturmistanke.
    – CT: Generelt førstevalg hvis der er en begrundet mistanke om traumatisk columnafraktur (traumemekanisme, objektive fund etc.). Supplement til røntgen hvis stabiliteten ikke kan vurderes.
    – MR: Ikke førstevalg men udføres ved neurologisk påvirkning. I øvrigt til udvalgte patienter hvor der mistænkes instabilitet pga. ligamentskader/discusruptur. Typisk efter konference med radiolog/rygkirurg. MR er førstevalg ved særlige risikopatienter (Altid Mb. Bechterev)
    – Stabilitet: Involvering af bagkanten af corpus vertebra er ikke afgørende for vurdering af stabiliteten, hvorimod pedikler samt ligamentforhold posteriort for spinalkanalen er. Dette vil ALTID kræve en CT-scanning og i tvivlstilfælde MR-scanning.Hos den neurologisk påvirkede patient har bagkanten dog en rolle. Ved nervepåvirkning skal der altid udføres MR scanning.
  • Behandling i skadestue:- Det er begrænset hvad man kan gøre i skadestuen. Videre behandling afhænger af om frakturen er stabil eller ustabil. Denne beslutning træffes sammen med vagthavende ortopædkirurg/rygkirurg.- Stabile frakturer
    Karakteristika
    Behandling
    Simple frakturer (A0)
    Isoleret fraktur i processus spinosi, transversi (obs nyretraume) eller laminae. Disse er alle stabile og kan sendes hjem fra skadestuen hvis sufficient smertedækket. –  Smertelindring
    –  Ikke indikation for 3-punktskorset.
    Kompressionsfrakturer (A1-A2)
    –          Ingen involvering af bagkant

    –          < 50% tab af corpushøjde -          Fraktur på kun 1 niveau

    –  3-punktskorset i 12 uger hvorfor indlæggelse oftes kræves.
    –  Ved fraktur proximalt for Th4- niveau skal korset være af CTO-type.

    – Ustabile frakturer: Burstfrakturer (A3-4) er ofte stabile men bør konfereres med rygkirurg inden endelig behandling besluttes. Fleksion-distraktion og dislokations-frakturer er ustabile frakturer.  Patienten holdes sengeliggende indtil operation. Sengegærdet må eleveres 30 grader.

Definitiv behandling

  • Non-operativ behandling:
    – 3-punktskorset. Anlægges af bandagetekniker, fysioterapeut eller anden kyndig fagperson
    – Behandlingsvarighed typisk 12 uger
    – Skal smertelindre, hindre uhensigtsmæssige bevægelser og forebygge kyfose-deformitet
    – Røntgenkontrol typisk efter 2, 6 og 12 uger
    – Indtil korsetanlæggelse: Bevæge sig inden for smertegrænsen, tilladelse til toiletbesøg, undgå fleksionsbevægelser.
    – Forudsætter en koopererende patient
    – Skal ikke anvendes om natten eller i bad, her anbefales badestol
  • Operativ behandling er ofte indiceret ved de ustabile frakturer. Det overordnede kirurgiske princip er stabilisering af frakturen og eventuel dekompression af medulla/nerverødder. Stabilisering opnås typisk ved en stivgøring af det frakturerede område. Denne operation har både til formål at forhindre yderligere skred af frakturen samt forhindre udvikling af rygdeformitet (typisk kyfose) i ophelingsfasen