Frakturer af columna thoracalis og lumbalis

Af Søren Ohrt Nissen, rev. Professor ?? Billede her

Introduktion

  • Epidemiologi: Incidens omkring 10% af traumepatienter.
  • Patofysiologi:  Ses hyppigst hos mænd. Bimodal fordeling med størst hyppighed hos 15-30-årige og patienter over 65 år.  Inddeles efter skadesmekanisme fra trafikulykker eller fald fra stor højde (højenergi) eller fald fra stående stilling (lavenergi).
  • Associerede skader veksler mellem frakturtyper, men overordnet skal man være opmærksom på følgende:
    • Bækkentraume, ca. 10%
    • Ekstremitetstraume, ca. 15%
    • Thoraxtraume, ca. 20%
    • Abdominalt traume, ca. 10%
    • Hoved trauma, ca. 10%

Præsentation

  • Symptomer: Lokaliserede rygsmerter, evt. udstråling (radikulopati). Obs neurologisk påvirkning med paræstesier, kraftnedsættelser eller sphincterforstyrrelser.
  • Relevante undersøgelser og fund

– Ofte få kliniske fund
– Ømhed over processus spinosi
– Smerter ved bevægelse og manglende evne til mobilisering
– Konturspring (sjældent og ses kun ved ustabile højenergifrakturer)
– Sphinktertonus (rektal eksploration ikke indiceret ved lavenergifrakturer uden neurologiske udfald)

Neurologi:
– Sensibilitetsudfald, pareser (grad 0-5), sphincterforstyrrelser (urinretention, afføringsinkontinens)
– Cauda equina syndrom (påvirkning af conus og distal herfor, ophævet sphinctertonus, nedsat sensibilitet perianalt)
– Medullært tværsnit (påvirkning af medulla, komplet/inkomplet ophævet sensibilitet og parese/paralyse distalt for læsionen)
– Spinalt shock (paraplegi, arefleksi og nedsat tonus)
– Neurogent shock (hypotension, bradykardi, priapisme). Ses typisk ved cervikale eller høje thorakale skader

Klassifikation

Isolerede frakturer (AO type A0) som ikke påvirker stabiliteten ses i :
– Processus transversi
– Processus spinosi
– Lamina

Kompressionfrakturer  (AO type A1 og A2).

Udgør over 60% af columnafrakturer.

Burst (AO type A3 og A4)

Fleksion distraktion (AO type B)

Fraktur dislokation (AO type C)

Skadestue Behandling

  • Smertelindring
  • Initial Diagnostik:
    • Røntgen: Førstevalg ved mistanke om osteoporotisk sammenfald eller lavenergitraume med lav frakturmistanke.
    • CT: Generelt førstevalg hvis der er en begrundet mistanke om traumatisk columnafraktur (traumemekanisme, objektive fund etc.). Supplement til røntgen hvis stabiliteten ikke kan vurderes.
    • MR: Ikke førstevalg men udføres ved neurologisk påvirkning, typisk efter konference med radiolog/rygkirurg. Udføres til udvalgte patienter hvor der mistænkes instabilitet pga. ligamentskader/discusruptur.  MR er førstevalg ved særlige risikopatienter ( Altid Mb. Bechterev).
  • Stabile fraktur
    • Simple frakturer (AO type A0) skal smertelindres
    • Kompressionsfraktur (AO type A1 og A2) uden involvering af bagkant, på en vertebra og med under 50% tab af højde skal behandles med korset i 12 uger.
  • Ustabile frakturer
    • (AO type A3-4) er ofte stabile men bør konfereres med rygkirurg inden endelig behandling besluttes.
      Fleksion-distraktion og dislokations-frakturer er ustabile frakturer.  Patienten holdes sengeliggende indtil operation. Sengegærdet må eleveres 30 grader.

Definitiv Behandling

  • Til behandling af stabile frakturer (AO type A0, A1 ogA2) benyttes et 3-punktskorset efter konf med rygkirurg.
    • Behandlingsvarighed typisk 12 uger
    • Skal smertelindre, hindre uhensigtsmæssige bevægelser og forebygge kyfose-deformitet
    • Kontroller: som standard efter 2, 6 eller 12 uger.
    • Anlægges af bandagetekniker, fysioterapeut eller anden kyndig fagperson
    • Indtil korsetanlæggelse: Bevæge sig inden for smertegrænsen, tilladelse til toiletbesøg, undgå fleksionsbevægelser
    • Forudsætter en koopererende patient.
    • Skal ikke anvendes om natten eller i bad, her anbefales badestol
    • Hvis fraktur er over th4 skal der anvendes et CTO korset.
  • Kirurgisk behandling

Det overordnede kirurgiske princip er stabilisering af frakturen. Dette gøres typisk ved en stivgøring af det frakturerede område. Denne operation har både til formål at forhindre yderligere skred af frakturen samt forhindre udvikling af rygdeformitet (typisk kyfose) i ophelingsfasen.

Udover den stivgørende operation kan der være behov for yderligere dekompression af spinalkanalen. Dette kan gøres indirekte ved distraktion af bruddet (distraktion over staven), eller direkte via laminektomi eller lignende teknik. Ved svær instabilitet eller neurologisk påvirkning, kan der suppleres med korpoektomi.