Talus fraktur (og dislokationer)

Diagnosekode: DS921

Udarbejdet af Ilija Ban. Revideret af Anders Wallin Paulsen. Oktober 2019

Introduktion

  • Epidemiologi: Generelt sjældne skader (OBS overses hyppigt) og anslås at udgøre op til 1% af alle frakturer hos voksne. Collum tali frakturer er de hyppigste (ca 50% af alle talus frakturer) efterfulgt af corpus tali frakturer (ca. 20% af alle talus frakturer).

  • Patofysiologi: opstår hyppigst efter høj-energi traumer.
    – Collum frakturerne opstår hyppigst efter kraftig dorsalfleksion af foden.
    – Corpus frakturerne opstår typisk efter aksial kompression hvor talus bliver knust mellem calcaneus og tibiaplafonden.
    – De laterale tuberkel frakturer er typisk afrivninger (avulsioner) som følge af en kraftig inversion af foden med aksial belastning.
  • Associerede skader:
    – Pga. traumemekanismen er patienten typisk en multitraumepatient. Modtages og behandles efter gængse traumemodtagelsesprincipper såsom ATLS.
    – Ipsilaterale ekstremitetsskader er ikke sjældne (typisk fraktur af distale tibia plafond eller malleolerne).

Præsentation

  • Symptomer: symptomerne afhænger typisk af hvilken fraktur type patienten har. Patienter med collum og komminutte corpusfrakturer præsenterer sig typisk med moderat til kraftige smerter sv.t foden og kan ikke støtte. Patienter med afsprængning af enten laterale eller posteriore process/tuberkel har ofte diskret smerte på ydersiden af foden som typisk fejltolkes som simpel forstuvning. Disse patienter kan typisk støtte men halter.
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Undersøg bløddele. Bløddelsskaderne kan variere fra at være minimale til svært hævede med bullae. Lukseret talus (typisk corpus af tali) uden åbne sår kan ligge og trykke mod huden (typisk posteromedialt på foden).
    – Åbne sår: ses ikke sjældent i forbindelse med collum tali frakturer. OBS talus kan være lukseret helt ud af position og findes udenfor huden. I enkelte tilfælde er talus efterladt på skadestedet.

Klassifikation

  • Brud af talus kan inddeles efter anatomisk placeringen af frakturen i 1. collum (neck) frakturer, 2. corpus (body) frakturer, 3. caput (head) fraktuer, 4. laterale proces frakturer samt 5. posterior process frakturer.
  • For collum frakturerne anvendes desuden typisk Hawkins klassifikationen som også er prognostisk i forhold til risikoen for avaskulær nekrose (AVN).

Hawkins klassifikationen inddeler collum tali frakturer i 4 typer. Type 1: udisloceret talus fraktur uden associeret luksation (5-10% risiko for AVN). Type 2: collum tali fraktur med lille luksation (eller subluksation) af det subtalære led (hyppigste fraktur type). Type 3: collum tali fraktur med luksation af både det subtalære led samt talucural leddet (corpus tali er typisk disloceret posteromedialt og ofte roteret pga. tilhæftningen af lig. deltoideum). Type 4: som type 3 men med yderligere luksation (eller subluksation) af det talonaviculære led (sjældne skader og 70-100% risiko for AVN).

Skadestue behandling

  • Initial diagnostik: Røntgenoptagelser typisk i 3 planer som ved ankelfrakturer (AP, lateral samt mortise view). Ved synlig fraktur eller hvis der klinisk fortsat er mistanke uden positivt røntgen fund suppleres med CT af foden (aftales med vagthavende ortopædkirurg).
  • Behandling i skadestue:
    – Smertelindring med peroral analgetika
    – Ved åben fraktur behandles efter generelle principper.
    – Lukkede frakturer (uden komplet talus luksation) men med store bløddelsskader (store hævelser med eller uden bullae) indlægges med elevation mhp. afhævning. Immobiliseres med kort bagre gips. Kontakt til regionens højt specialiserede afdeling mhp. hurtig intervention pga. risiko for avaskulær nekrose.
    – Komplet lukseret talus er akut behandlingskrævende pga. risiko for avaskulær nekrose mellem 50 og 100%. Under sedation placeres patienten med fleksion i knæet samt foden i plantarfleksion (for at mindske træk fra gastrocnemius og achillessenen). Med tomlen på hver side af talus trykkes talus på plads samtidigt med let længdegående træk af foden. Foden føres i dorsal fleksion og knæet rettes ud. Immobiliseres med kort bagre gips eller ev.t temporær ekstern fiksation efter behov.
    – OBS behandlingen af talus frakturer sker på regionernes højt specialiserede afdeling som skal kontaktes ved diagnosticering af talus fraktur

Definitiv behandling

  • Behandlingen af collum og corpus tali frakturer er samlet på regionens højt-specialiserede afdeling. Disse skal kontaktes tidligt i forløbet ved diagnosticering af en talus fraktur.  Inden kontakt til de højt-specialiserede afdelinger er det vigtigt at notere i journalen om patientens funktionsniveau og job, compliance,  co-mobiditet samt evt misbrug (tobak og alkohol).
  • Non-operativ behandling: sjældent indiceret ved collum og corpus frakturer. For de øvrige talus frakturer  (lateral og posterior proces frakturer) kan man behandle non-operativt med en kort bagre gips og ingen støtte indtil radiologisk heling hvis:
    – Frakturen er udisloceret (under 2 mm displacering) samt har en størrelse under 2 cm. (OBS der må ikke være tegn til subluksation subtalært eller talocruralt). Dette besluttes efter aftale med højt-specialiserede afdeling.
  • Operativ behandling: de fleste talus frakturer kræver operation relativt hurtigt efter skaden. Behandlingen foregår på regionens højt-specialiserede afdeling og typisk foretages osteosyntese internt med skruer eller perkutant med k-tråde.
  • Ambulant opfølgning:
    – Udislocerede følges typisk ambulant med røntgen efter 2 og 8 uger mhp helingstegn. Ved tegn på radiologisk heling kan vægtbelastning påbegyndes.
    – Opfølgning af opererede patienter planlægges af operatøren.