Ankel Fraktur

Diagnosekode: DS825 (isoleret mediale malleol) DS826 (isoleret laterale malleol), DS827A (bimalleolær), DS827B (trimalleolær)

Udarbejdet af Mads Terndrup. Revideret af Lasse Bayer. Oktober 2019

Introduktion

  • Epidemiologi: Udgør ca 10% af alle brud hos voksne. Bimodal alders fordeling med stor incidens hos yngre mænd og ældre kvinder.
  • Patofysiologi: Ankelfrakturer (selv de åbne frakturluksationer) er hos både unge som ældre oftest et resultat af en lav-energi skade som fald eller vrid i forbindelse med sport.
  • Associerede skader:
    – Skade af hud (åben fraktur) specielt på medial siden af tibia.
    – Talo-crural luksation.
    – Osteokondral skade på talus.

Præsentation

  • Symptomer: Patienter med ankelfraktur har typisk smerter omkring malleolerne, forfoden og enkelte gange proksimalt på crus pga høj fibula fraktur. Patienterne kan typisk ikke støtte på foden.
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Fejlstilling (tydelig fejlstillede ankler reponeres inden rtg)
    – Åbne sår (beskrives i forhold til placering og størrelse).
    – Hudforhold (hævelse samt evt papler (bulae) beskrives.
    – Hæmatom omkring malleolerne findes ofte
    – Palpation af distale fibula (laterale malleol), mediale malleol samt proximale del af fibula.
    – Palpation af proximale del af 5. metatars samt os naviculare fra medial siden for at udelukke associerede skader eller differentiale diagnoser.
    – Smerter ved palpation et af de ovenstående steder eller hvis patienten ikke kan støtte udløser røntgenkontrol (Ottawa ankle rules)
    – Distal neurologi registreres (specielt hos diabetikere pga neuropati)
    – Distale vaskulære forhold registreres
    – Distal neurologi registreres (specielt hos diabetikere pga neuropati).

  • Strukturer i fare:
    – Primært bløddelene omkring anklen. Derfor SKAL synlig fejlstilling reponeres hurtigst muligt.

Klassifikation

  • Der findes mange klassifikationer såsom Danis-Weber og AO klassifikationen som dog sjældent bruges i klinikken. I Danmark har vi tradition for at bruge Lauge-Hansen klassifikationen.

Klassifikationen baseres på fodens stilling ved skades tidspunktet (supination eller pronation) samt retningen af den deformerende kraft (adduktion, abduktion eller udadrotation). Derved får man 4 typer frakturer: Supination adduktion (SA), Supination udadrotation (SU), Pronation abduktion (PA) samt Pronation udadrotation (PU). For hver type angives desuden et tal fra 1 til 4 der angiver progressionen af knogle og ligament skade.

Skadestue behandling

  • Initial diagnostik: Røntgenoptagelser i 3 planer (Anterior-posterior, mortise/broden samt lateral-optagelse). Kan suppleres med røntgen af resten af crus hvis der er ømhed over proximale del af fibula (OBS isoleret mediale malleol eller bagkants frakturer er sjældne. Bør suppleres med røntgen af proximale del af crus). CT kan være en fordel ved bi- og tri-malleolære frakturer i forhold til kirurgisk planlægning. Bestilles kun efter aftale med vagthavende ortopædkirurg eller efter lokal instruks.
  • Behandling i skadestue:
    – Synlig fejlstillede ankler reponeres i skadestuen (oftest under morfin rus) forud for røntgen diagnostik. Et længdegående træk appliceres samtidig med at anklen påvirkes i modsat retning af fejlstillingen. Reponeringen holdes med en kort bagregips evt suppleret med U-gips hvis fortsat ustabil. Meldes til vagthavende ortopædkirurg mhp. videre kirurgisk behandling.
    Åbne frakturer (oftest også fejlstillede) reponeres som ovenfor. Såret behandles efter generelle principper for åbne frakturer. Meldes til vagthavende ortopædkirurg mhp videre kirurgisk behandling.
    – Ankelfrakturer uden synlig fejlstilling behandles med gipsning (kort bagre gips) efter røntgen. Er der synlig radiologisk fejlstilling af fodleddet foretages reponering inden gipsning.
    – Smertelindring med peroral analgetika.
    – Isoleret avulsionsfrakturer af lateral malleol  behandles konservativt med en aftagelig ankelortose (Walker eller air-cast) uden yderligere opfølgning.
    – Isoleret laterale malleol frakturer ud for led niveau med mindre end 2 mm displacering kan behandles konservativt med en aftagelig ankelortose (Walker eller air-cast). Disse skal henvises til radiologisk kontrol af fraktur og fodgaffel efter ca 1 uge. Ved tvivl konferere med vagthavende ortopædkirurg.
    – Alle andre ankelfrakturer (laterale malleol frakturer over led niveau, frakturer med medial gap samt bi- og tri-malleolære frakturer) meldes til vagthavende ortopædkirurg mhp. videre kirurgisk behandling.
  • OBS OBS. Patienter med neuropati af foden udgør en risiko gruppe da komplikationer i form af frakturskred og sammenfald hyppigt forekommer. Disse patienter skal følges tæt og konfereres med vagthavende ortopædkirurg.

Definitiv behandling

  • Non-operativ behandling: Følgende kan med fordel behandles non-operativt med en aftagelig ankelortorse og fuld belastning i 6 uger:
    – Udisloceret isoleret lateral malleol fraktur (under 2 mm displacering) uden lateral forskydning af talus (uden medial gap), kan afsluttes til afbandagering hos egen læge.
  • Operativ behandling. Alle ustabile ankelfrakturer behandles som udgangspunkt operativt. Der findes ingen overensstemmelse for korrekt operativ tilgang af de mange fraktur typer så det er op til den enkelte kirurg. Følgende frakturer er ustabile og skal vurderes i forhold til operativ behandling:
    – Alle ankelfrakturer der har været disloceret talo-cruralt.
    – Alle åbne frakturer
    – Alle bi- og trimalleolære frakturer
    – Alle isolerede laterale malleolfrakturer med samtidig forskydning af talus (medial gap)
  • Ambulant opfølgning:
    – Se ovenfor for de non-operativt behandlede skader.
    – De opererede ankler følges oftest 6 til 12 uger ambulant med røntgenkontrol for at sikre fraktur stilling. Afsluttes oftest derefter til genoptræning ved kommunal fysioterapi.
    – Patienter med neuropati følges hyppigt med løbende bløddels og røntgen kontrol. Bandageringen forlænges ofte (ca. 8-12 uger).