Distal tibia fraktur

Diagnosekode:: DS823

Udarbejdet af Peter Toft Tengberg, Revideret af Lasse Bayer. Oktober 2019

Introduktion

  • Epidemiologi: Distal tibia frakturer med involvering af ledfladen (også kaldet Pilon fraktuer) er sjældne i Danmark og udgør < 1% af alle operativt behandlede frakturer. Ses hyppigst som følge af høj-energi traumer med enten fald fra stor højde eller trafikuheld og ses derfor oftere hos yngre mænd.
  • Patofysiologi: Høj-energi aksial kraft fører til at talus virker som en støder op i tibias distale del og knuser ledfladen (heraf navnet Pilon som kommer af det franske ord for støderen i en morter).  Der ses oftest 3 større selvstændige fragmenter med intakte ligamenter; mediale malleol, posterolaterale fragment og anterolaterale fragment. Desuden oftest fibula fraktur (75% af tilfælde).
  • Associerede skader:
    – Patienten modtages oftest ved traumekald, da der typisk er tale om høj-energi traume. Patienten bør altid gennemgås for associerede skader i hoved, abdomen, thorax og øvrige ekstremiteter, før man går videre til behandling af frakturen.
    – Kraftige bløddelsskader omkring frakturen som følge af den høje energi i traumet.
    – Associerede fibula frakturer.

Præsentation

  • Symptomer: Patienter har moderate til udtalte smerter omkring anklen. Ikke i stand til at støtte på benet. Ofte synlig fejlstilling omkring anklen.
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Se efter fejlstillinger
    – Undersøg og beskriv bløddele  (hævelsen, kontusioner, bullaeåbne sår)
    – Undersøg for lægspændthed (er patienten i risiko for at udvikle compartment syndrom)
    – Undersøg neurologisk og vaskulær status distalt på crus.

Klassifikation

  • AO-klassifikationen er hyppigst anvendt for distale tibia frakturer.

Klassifikationen baseres på om frakturen er ekstra-artikulær (43-A), partiel intra-artikulær (43-B) eller komplet artikulær (43-C). Pilon er eponymet der bruges om de komplette artikulære frakturer (43-C).

Skadestue behandling

  • Initial diagnostik: Primært tages røntgen i to plan. Når diagnosen er stillet suppleres næsten altid med CT-scanning af hensyn til operationsplanlægningen (altid efter aftale med vagthavende ortopædkirurg da der i enkelte tilfælde er behov for temporær ekstern fiksation forud for CT-scanning).
  • Behandling i skadestue:
    – Smertelindring: ved frakturer uden fejlstilling anlægges gips og der kan anvendes peroral smertelindring. Ved synlige fejlstillinger hvor der er behov for reponering skal der anvendes i.v. morfin.
    – Gips: der anlægges bagre gipsskinne til under knæet (anvend en bred gips med min. 12 lag). Vær opmærksom på ikke at lukke gipsen sammen om hele benets circumferens da dette kan fremkalde compartment syndrom og hudskader)
    – Reponering: foretages på synlig fejlstillede frakturer. Foretages i i.v. morfin rus eller lignende (evt. med assistance fra anæstesien). Reponering foretages med et fast tag om hælen og træk i længderetningen samt evt. rotation. Fokuser på at oprette den anatomiske akse. Anlæg gips som ovenfor anført.
    – Åbne frakturer: se instruks
  • Definitiv behandling: Pga. bløddelshævelse foretages der oftest temporær ekstern fiksation med en såkaldt delta-ramme, der sidder på i 2-3 uger indtil bløddelshævelsen har fortaget sig og den finale kirurgi med fiksation med skinner og skruer kan foretages. Alternativt kan Ilizarov ramme anvendes som final kirurgi primært.

Definitiv behandling

  • Non-operativ behandling: Enkelte udislocerede eller minimalt displacerede frakturer (specielt de ekstra-artikulære) kan behandles med gips i ca. 6 uger. Der laves løbende røntgen kontroller i ambulatoriet for at sikre at der ikke er frakturskred. Evt. non-operativ behandling besluttes først efter konf. med vagthavende ortopædkirurg.
  • Operativ behandling er oftest indiceret ved de fleste crus frakturer.  Da der oftest er større bløddelsskade er der ofte behov for temporær stabilisering af frakturen med en ekstern fiksation. Der findes ingen overensstemmelse for korrekt definitiv behandling, men er typisk stabilisering med enten skinner og skruer eller ring fiksation.
  • Ambulant opfølgning:
    – Størstedelen af distale tibia frakturer skal behandles operativt og skal derfor konfereres med vagthavende ortopædkirurg. Ambulant kontrol efter operation planlægges af operatøren.