Crus Frakturer

Diagnosekode: DS822

Udarbejdet af Peter Toft Tengberg, Revideret af Michael Brix. Oktober 2019

Introduktion

  • Epidemiologi: Udgør ca. 2 % af de opererede frakturer i DK (Dansk Fraktur Database). Meget højere incidens på verdensplan hvor det ofte beskrives som den hyppigste rørknoglefraktur.
  • Patofysiologi: Opstår enten som lav-energi traume eller høj-energi traume.
    – Lav-energi traume sker det oftest som torsionsskade, hvor der ses spiralfraktur og fibula fraktur på andet niveau end tibiafrakturen. Her er der kun minimal bløddelsskade.
    – Høj-energi traume er der direkte traume mod underbenet der giver en mere komminut fraktur, med f.eks. “butterfly” fragment. Fibula frakturen ses oftest på samme niveau ved disse skader. Der kan være betydelig bløddelsskade ved disse skader, evt. åben fraktur.
  • Associerede skader:
    Åben fraktur (oftest ved høj-energi traumerne. Der er oftest det proximale fragment der har været ude gennem huden)
    – Alvorlige bløddelsskader uden synlige sår på huden (Overvejes altid ved høj-energi skader).  Huden over frakturen kan ses hvidlig eller avital, uden kapillær respons eller være præget af sterile eller hæmoragiske papler (bullae).
    – Compartment syndrom. Udvikles oftest først i timerne efter frakturen. Crus frakturer bør altid observeres tæt for dette.
    – Fraktur af nærliggende led. Spiral frakturer af distale 1/3 af tibia ses ofte med progration til distale tibias ledflade. Ses ikke på konventionel røntgen hvor der altid skal bestilles CT ved spiral frakturer.
    – Associerede skader (specielt ved højenergi skaderne) Disse patienter skal oftest modtages og behandles som traumepatienter. Har ofte flere frakturer.

Præsentation

  • Symptomer: Patienter har moderate til udtalte smerter i underbenet. Ikke i stand til at støtte på benet. Ofte synlig fejlstilling af benet.
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Se efter fejlstillinger
    – Undersøg bløddele for åbne som lukket bløddelsskader (kontusioner, bullae, åbne sår)
    – Undersøg for lægspændthed (er patienten i risiko for at udvikle compartment syndrom)
    – Undersøg neurologisk og vaskulær status distalt på crus.

Klassifikation

  • Der anvendes ingen klassifikationer af crus frakturer, men skelnes mellem lav-energi og høj-energi traumer. Desuden anvendes beskrivelser af frakturmønsteret, såsom spiral-fraktur, tvær-fraktur, segmentær fraktur osv.

Skadestue behandling

  • Initial diagnostik: Ved tydelig fejlstilling foretages initiel reponering, uden forudgående røntgen (se nedenfor), også i tilfælde med åbne frakturer (se nedenfor). Røntgen i to plan (AP og lateral)  ved tvivl om diagnosen eller efter reponering og anlagt gips. Ved spiral fraktur suppleres ofte med CT-scanning af hele crus af hensyn til operationsplanlægningen.
  • Behandling i skadestue:
    – Smertelindring: ved frakturer uden fejlstilling anlægges gips og der kan anvendes peroral smertelindring. Ved crusfrakturer hvor der er behov for reponering skal der anvendes i.v. morfin.
    – Gips: der anlægges bagre gipsskinne til over knæet (anvend en bred gips med min. 12 lag). Vær opmærksom på ikke at lukke gipsen sammen om hele benets circumferens da dette kan fremkalde compartment syndrom og hudskader)
    – Reponering: foretages på synlig fejlstillede frakturer. Foretages i i.v. morfin rus eller lignende (evt. med assistance fra anæstesien). Reponering foretages med et fast tag om hælen og træk i længderetningen samt evt. rotation. Fokuser på at oprette den anatomiske akse. Anlæg gips som ovenfor anført.
    Åbne frakturer: se instruks
    – Karskade: Ved manglende puls distalt for frakturen, skal der initielt foretages reponering. Herefter konfereres patienten med kar-kirurgisk (også hvis pulsen er re-etableret).

Definitiv behandling

  • Non-operativ behandling: Udislocerede eller minimalt displacerede frakturer (specielt de tværgående) kan behandles med gips i 8-12 uger. Der laves løbende røntgen kontroller i ambulatoriet for at sikre at der ikke er frakturskred. Evt. non-operativ behandling besluttes først efter konf. med vagthavende ortopædkirurg.
  • Operativ behandling er oftest indiceret ved de fleste crus frakturer. Lukkede frakturer eller ved minimal bløddelsskade behandles oftest med et crus-marvsøm (guld standard i de fleste tilfælde). Ved større bløddelsskade kan en temporær eller definitiv ekstern fiksation komme på tale.
  • Ambulant opfølgning:
    – Størstedelen af crusfrakturerne skal behandles operativt og skal derfor konfereres med vagthavende ortopædkirurg. Ambulant kontrol efter operation planlægges af operatøren.