Frakturer af columna thoracalis og lumbalis

Diagnosekode:

Af Søren Ohrt Nissen og Casper Dragsted. Revideret af Dansk Rygkirurgisk Selskab

Introduktion

  • Epidemiologi: Incidens omkring 10% af traumepatienter. Ses hyppigst hos mænd. Bimodal fordeling med størst hyppighed blandt 15-30-årige samt patienter over 65 år. Påvirkning af medulla/nerverødder ses hos ca. 10-30 % afhængig af frakturtype og skadesmekanisme.
  • Patofysiologi:
    – Højenergi (hyppigst trafikulykker eller fald fra stor højde). Ofte forekommer mere end 1 fraktur i columna
    – Lavenergi (fald fra stående stilling, ofte osteoporose, sjældnere malignitet). Overvej opfølgning med DEXA eller MR-scanning
  • Associeret skader:
    – Hyppigheden af betydende associerede skader veksler mellem frakturtyper, men overordnet skal man være opmærksom på hoved trauma (ca. 10%), ekstremitetstraume (ca. 15%), bækkentraume (10%), thoraxtraume (20%), abdominalt traume (10%) og altid neurologiske udfald.

Præsentation

  • Symptomer: Lokaliserede rygsmerter, evt. udstråling (radikulopati). Obs neurologisk påvirkning med paræstesier, kraftnedsættelser eller sphincterforstyrrelser
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Ofte få kliniske fund
    – Ømhed over processus spinosi
    – Smerter ved bevægelse og manglende evne til mobilisering
    – Sfinktertonus (rektal eksploration ikke indiceret ved lavenergifrakturer uden neurologiske udfald)
    – Sensibilitetsudfald, pareser (grad 0-5), sphincterforstyrrelser (urininkontinens/retention, afføringsinkontinens)
    – Cauda equina syndrom (påvirkning af conus og/eller nerverødderne distalt herfor, ophævet sphinctertonus, nedsat sensibilitet i perineum)
    – Medullært tværsnit (påvirkning af medulla, kan være komplet/inkomplet sv.t. ophævet/nedsat sensibilitet og paralyse/parese distalt for læsionen)
    – Spinalt shock (paraplegi, arefleksi og nedsat tonus)
    – Neurogent shock (hypotension, bradykardi, priapisme). Ses typisk ved cervikale eller høje thorakale skader

Klassifikation

  • AO klassifikation er hyppigst brugt.                                                                                                                                                                                                                          Klassifikationen baseres på skadesmekanisme:                                                                                                                                                                                                                 
    Type A0: isolerede frakturer af hhv. processus transversi, processus spinosi og lamina. Disse frakturer påvirker ikke stabiliteten.                                                                               
    Type A: Kompressionsskader                                                                                                                                                                                                                                             
    Type B: Distraktionsskader                                                                                                                                                                                                                                                   
    Type C: Translations(dislokations)skader.  
A0

Isoleret nonstrukturelle frakturer
Type A

Kompressionsfrakturer
Type B

Distraktionsfrakturer
Type C

Displaceringsfrakturer

Kompressionsfrakturer kan være alt fra simple (A1 og A2) til mere komplekse (A3 + A4). De sidste kaldes også burstfrakturer. Distraktionsskaderne kan ske ved fleksionsmekanisme (chancefrakturer) eller hyperextension.

Skadestue behandling

  • Se din lokale instruks for håndtering af columnafrakturer
  • En patient, der er under mistanke for rygfraktur, bør være liggende på leje/seng med maks. 30 grader eleveret sengegærde. Patienten behøver ikke være fastspændt eller ligge på stift leje.
  • Initial diagnostik:
    – Røntgen i 2 planer: Førstevalg ved mistanke om osteoporotisk sammenfald eller lavenergitraume med lav frakturmistanke.
    – CT: Generelt førstevalg hvis der er en begrundet mistanke om traumatisk columnafraktur (traumemekanisme, objektive fund etc.). Supplement til røntgen hvis stabiliteten ikke kan vurderes.
    – MR: Ikke førstevalg men udføres ved neurologisk påvirkning. I øvrigt til udvalgte patienter, hvor der mistænkes instabilitet pga. ligamentskader/discusruptur. Typisk efter konference med radiolog/rygkirurg.                                                                                                                                                                                                                MR er førstevalg ved særlige risikopatienter (Altid Mb. Bechterew)
    – Stabilitet: Involvering af pedikler samt ligamentforhold posteriort for spinalkanalen er afgørende for stabiliteten, imens involvering af bagkanten af corpus vertebra ikke er essentielt for vurdering af stabiliteten. Dette vil ALTID kræve en CT-scanning og i tvivlstilfælde MR-scanning.                                                                                  Hos den neurologisk påvirkede patient har bagkanten dog en rolle. Ved nervepåvirkning skal der altid udføres MR scanning.
  • Behandling i skadestue:                                                                                                                                                                                                                                                            Det er begrænset hvad man kan gøre i skadestuen. Videre behandling afhænger af om frakturen er stabil eller ustabil. Denne beslutning træffes sammen med vagthavende ortopædkirurg/rygkirurg.                                                                                                                                                                                                                                       – Stabile frakturer
    Karakteristika
    Behandling
    Simple frakturer (A0)
    		 Isoleret fraktur i processus spinosi, transversi (obs nyretraume) eller laminae. Disse er alle stabile og kan sendes hjem fra skadestuen hvis sufficient smertedækket. –  Smertelindring
    –  Ikke indikation for 3-punktskorset.
    Kompressionsfrakturer (A1-A2)
    		 –          Ingen involvering af bagkant

    –          < 50% tab af corpushøjde -          Fraktur på kun 1 niveau

    		 –  3-punktskorset i 12 uger hvorfor indlæggelse oftes kræves.
    –  Ved fraktur proximalt for Th4- niveau skal korset være af CTO-type.

    – Ustabile frakturer:                                                                                                                                                                                                                                                  Burstfrakturer (A3-4) er ofte stabile men bør konfereres med rygkirurg inden endelig behandling besluttes. Fleksion-distraktion og dislokations-frakturer er ustabile frakturer.  Patienten holdes sengeliggende indtil operation. Sengegærdet må eleveres 30 grader.

Definitiv behandling

  • Non-operativ behandling:
    – 3-punktskorset. Anlægges af bandagetekniker, fysioterapeut eller anden kyndig fagperson
    – Behandlingsvarighed typisk 12 uger
    – Skal smertelindre, hindre uhensigtsmæssige bevægelser og forebygge kyfose-deformitet
    – Røntgenkontrol (stående optageler) typisk efter 2, 6 og 12 uger
    – Indtil korsetanlæggelse: Bevæge sig inden for smertegrænsen, tilladelse til toiletbesøg, undgå fleksionsbevægelser.
    – Forudsætter en koopererende patient
    – Skal ikke anvendes om natten eller i bad, her anbefales badestol
  • Operativ behandling er ofte indiceret ved de ustabile frakturer. Det overordnede kirurgiske princip er stabilisering af frakturen og eventuel dekompression af medulla/nerverødder. Stabilisering opnås typisk ved en stivgøring af det frakturerede område. Denne operation har både til formål at forhindre yderligere skred af frakturen samt forhindre udvikling af rygdeformitet (typisk kyfose) i ophelingsfasen