Columna Cervikalis Frakturer

Diagnosekode:

Af Søren Ohrt Nissen og Casper Dragsted. Revideret af Dansk Rygkirurgisk Selskab.

Introduktion

  • Epidemiologi:
    – Cervikale frakturer er sjældne i skadestuen, men forekommer hyppigt (omkring 20%) hos traumepatienter. Medullært tværsnitsyndrom er en sjælden men potentielt livstruende komplikation
    – Hyppigste skadesmekanisme er trafikulykker
    – Skader på C1 og C2 udgør ca. 30% af cervikale frakturer
  • Patofysiologi: inddeles efter skadesmekanisme:
    – Højenergi (hyppigst trafikulykker eller fald fra stor højde). Ofte mere en 1 fraktur i columna
    – Lavenergi (fald fra egen højde, oftest osteoporose, sjældnere malignitet. Overvej opfølgning med DEXA eller MR)
  • Associeret skader:
    – Neurologiske skader. Bør opdages tidligt da tidlig behandling bedrer prognosen betydeligt
    – Normal CT udelukker ikke behandlingskrævende rygmarvsskade hos patienter med neurologiske udfald
    – Som følge af medullær påvirkning ses kompromittering af det respiratoriske og kardiovaskulære system. Dette kan opstå, selv efter korrekt immobilisering, flere timer efter det initiale traume

Præsentation

  • Symptomer: : Lokaliserede nakkesmerter, evt. udstråling (radikulopati). Obs neurologisk påvirkning med paræstesier eller kraftnedsættelser
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Smerter ved bevægelse af nakken både passivt og aktivt
    – Sphinktertonus (rektal eksploration ikke indiceret ved lavenergifrakturer uden neurologiske udfald)
    – Sensibilitetsudfald, pareser (grad 0-5), sphinkterforstyrrelser (urininkontinens, afføringsinkontinens)
    – Medullært tværsnit (påvirkning af medulla, komplet/inkomplet ophævet sensibilitet og parese/paralyse distalt for læsionen)
    – Spinalt shock (paraplegi, arefleksi og nedsat tonus)
    – Neurogent shock (hypotension, bradykardi, priapisme). Ses typisk ved cervikale eller høje thorakale skader
    – Medullært tværsnit (påvirkning af medulla, kan være komplet/inkomplet sv.t. ophævet/nedsat sensibilitet og paralyse/parese distalt for læsionen)
    – Spinalt shock (paraplegi, arefleksi og nedsat tonus)
    – Neurogent shock (hypotension, bradykardi, priapisme). Ses typisk ved cervikale eller høje thorakale skader

Klassifikation

  • Kan inddeles i C1, C2 og subaksielle (C3-C7) frakturer. En specialistopgave af subklassificere disse frakturer og det har ringe klinisk relevans
  • Særlige typer er Jefferson’s fracture (burstfraktur af Atlas), Hangman’s fracture (traumatisk spondylolistese af Axis) og Clay shoveler’s fracture (isoleret fraktur af processus spinosi)

Skadestue Behandling

  • Følg din lokale instruks for håndtering af cervikale columnatraumer (regional variation)
  • Canadian C-spine rules kan benyttes til at udelukke behov for radiologisk undersøgelse:
    1. Er der højrisiko faktorer (alder > 65 pr, farlig skadesmekanisme, paræstesier)? Hvis ja, findes indikation for radiologisk undersøgelse
    2. Er der lav-risikofaktorer (lav-hastighed trafikulykke, oppegående patient efter traumet, forsinket debut af nakkesmerter, fravær af midtlinjeømhed)? Hvis ja, så undersøg range of motion
    3. Kan patienten aktivt (uanset smerteniveau) rotere nakken 45 grader i begge retninger. Hvis ja, er der ikke mistanke om fraktur af columna cervikalis
  • Denne algoritme er valideret og har en sensibilitet på >95% for detektion af frakturer af columna cervikalis
  • Initial diagnostik:
    – CT har en højere sensibilitet end standard røntgenbilleder for risiko patienter (98% vs. 50%) og betragtes som guldstandard. Hvis CT ikke kan honoreres bør der udredes med røntgen i både antero-posterior og lateral plan samt odontoid view (gennem åben mund). Øvre endeplade af T1 skal være visualiseret (hvilket ofte ikke kan lade sig gøre) ellers bør man kraftigt overveje CT
    – MR: Ikke førstevalg men skal udføres ved neurologisk påvirkning. I øvrigt til udvalgte patienter hvor der mistænkes instabilitet pga. ligamentskader/discusruptur. Typisk efter konference med radiolog/rygkirurg. MR columna totalis er obligatorisk ved særlige risikopatienter (Mb. Bechterew,, Diffus idiopatisk skeletal hyperostose), der er i særlig øget risiko for diskusruptur og okkulte frakturer (Ca. 20% har flere frakturer i columna)
    – Ved bevidsthedspåvirkede patienter (alkohol, demens) med hovedtraumer hvor der findes indikation for CT cerebrum bør man kraftigt overveje at supplere med CT af columna cervicalis
    – CT-angio bør overvejes ved mistanke om involvering af canalis vertebralis pga risiko for vertebralisdissektion
  • Behandling i skadestue:
    – Behandling i skadestuen er anlæggelse af stiv halskrave og indlæggelse til monitorering og konference. Patienten bør primært være liggende med stiv halskrave og eleveret sengegærde. Kan få lov at benytte toilet og lignende såfremt patienten kan kooperere til dette. Obs ved Ankyloserende spondylitis (Mb. Bechterew) og andre patienter med fikseret columna; tving dem ikke ind i en stiv halskrave. De risikerer luksation. I stedet kan hovedet fikseres med sandsække/sammenrullede håndklæder mv
    – Frakturer af columna cervikalis involverer ofte komplekse skader på både knogle, ligamenter og (sjældnere) kar, der kan være livs- eller førlighedstruende. Det er en specialistopgave at vurdere disse frakturer

Definitiv Behandling

  • Non-operativ behandling:
    – Der bør benyttes en regelret stiv polstret cervikal ortose (ikke engangshalskraver fra skadestuen) til længevarende behandling
    – Behandlingsvarighed typisk 12 uger
    – Røntgenkontrol typisk efter 2, 6 og 12 uger
  • Operativ behandling: Det overordnede kirurgiske princip er stabilisering af frakturen og eventuel dekompression af medulla/nerverødder. Stabilisering opnås typisk ved en stivgøring af det frakturerede område.