Tromboseprofylakse af ortopædkirurgiske patienter med frakturer

Udarbejdet af Ilija Ban. Revideret af xx. Oktober 2019.

Introduktion

  • Venøs tromboembolisk sygdom (VTE) er en kendt komplikation både under og efter indlæggelsen af ortopædkirurgiske patienter der kræver kirurgisk behandling som følge af traumatologiske skader (specielt patienter med hoftenære frakturer).
  • Patofysologisk er ortopædkirurgiske patienter i risiko pga. 3 faktorer (Den Virchowske Triade):
    – Forandringer i blodstrømmen med stase (brug af tourniquet, immobilisering og senge-bundet patient)
    – Forandringer i blodet (hypercoagulabilitet) (selve traumet og brug af knoglecement (polymethylmethacrylate))
    – Lokal karskade (kirurgisk manipulation af skadet ekstremitet)
  • Tromboseprofylakse gives for at nedsætte risikoen for VTE og dermed potentiel død ( lungeemboli er den årsag til hospitalsdød, der bedst kan forebygges).
  • Tromboseprofylakse kan både være mekanisk (tidlig mobilisering og støttestrømper) eller medicinsk (typisk lavmolekylær heparin).
  • Fordelen ved medicinsk troboseprofylakse skal altid opvejes mod risikoen for blødning hos den enkelte patient.

Risiko stratificering af patienter og medicindosering

  • Tromboseprofylakse bør stratificeres i forhold til den enkelte patients risikofaktorer for udvikling af VTE.
  • Man kan skelne mellem 3 risiko grupper
Risikogrupper (eksempler) Risikofaktor score Anslået VTE risiko Anbefalet medicinsk tromboseprofylakse
Lav risiko      (overekstrimitets frakturer, operationer < 30 min, frakturer under knæet behandlet nonoperativt, achillesseneruptur (kontroversielt)) 0-1 point Risiko for LTE < 10% Ingen specifikke foranstaltninger; tidlig mobilisation
                 Moderat risiko                   (uni- og bilateral ankelfrakturer, lukket crusfraktur, patellafraktur) 2-4 point Risiko for LTE 10-40% Dalteparin (Fragmin) 2500 IE x 1 / Enoxaparin (kKexane) 20mg x 1  / Tinzaparin (Innohep) 3500IE x 1
Høj risiko         (hoftefrakturer, skaft og distale femurfrakturer, bækkenfrakturer, multitraumepatienter > 5 point Risiko for LTE 40-80%

(1-5% mortalitet)

Dalteparin (Fragmin) 500 IE x 1 / Enoxaparin (kKexane) 40mg x 1 (GFR > 30 ml/min) / Tinzaparin (Innohep) 4500IE x 1
  • Medicinsk Tromboseprofylakse skal gives i alle situationer hvor det vurderes at foreligge en moderat til høj risiko, og hvor der ikke er tale om høj blødningsrisiko eller kontraindikation
Kontraindikationer mod medicinsk tromboseprofylakse
·         Allergi over for heparin eller derivater heraf.

·         Hæmoragisk diatese.

·         Blødning i centralnervesystemet eller fra mave-tarmkanal eller anden aktiv blødning.

·         Hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi.

·         Arteriovenøse misdannelser, vaskulære aneurismer og større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormiteter.

·         Lumbalpunktur, spinal- eller epidural anæstesi.

·         Heparin-induceret trombocytopeni (HIT) inden for 100 dage eller tilstedeværelse af cirkulerende antistoffer.

Risikoberegning baseret på risikofaktorer

Vurdering af risikofaktorer for venøs tromboemboli.
Hver risikofaktor repræsenterer 1 point Hver risikofaktor repræsenterer 2 point Hver risikofaktor repræsenterer 3 point Hver risikofaktor repræsenterer 5 point
Alder 41-60år Alder 61-74år Alder > 75 år Hofte-, bækken- eller benfraktur (<1 måned) >< 1 mdr.)
Mindre kirurgiske indgreb planlagt Større operation (> 60 minutter) Større operation (2-3 timer) Apopleksi (<1 måned) >< 1 mdr.)
Tidligere større operation Artroskopisk kirurgi (> 60 minutter) Tidligere supraventrikulær takykardi, DVT / LE Multiple traumer (<1 måned) >< 1 mdr)
Varicøse vener Tidligere malignitet DVT / PE i 1.slægtsled Akut spinallæsion (lammelse) (<1 måned) >< 1 mdr)
Anamnese med infl ammatorisk tarmsygdom Centralt venekateter Manifest cancer eller kemoterapi Større operation > 3 timer
Hævede ben (aktuelt) Kraftig fedme (BMI> 40) Positiv antitrombinmangel
Fedme (BMI> 30) Positiv faktor V Leiden
Akut myokardieinfarkt (<1 måned) >< 1 mdr.) Positiv protrombintid
Kongestiv hjertesvigt (<1 måned) >< 1 mdr.) Forhøjet serum-homocystein
Sepsis (<1 måned) >< 1 mdr.) Positiv Lupus antikoagulans
Alvorlig lungesygdom incl. Pneumoni (< 1 mdr.) Forhøjede anticardiolipin-antistoffer
Kronisk lungelidelse (KOL) Heparin-induceret trombocytopeni
Medicinsk sengeliggende patient Andre trombofilityper
Gipsbandageret ben

Principper for tromboseprofylakse

  • Risikovurdering af patient i forhold til VTE og opstart af medicinsk tromboseprofylakse iht. stratificeringen.
  • Tidlig postoperativ mobilisering (oftest utilstrækkeligt alene uden medicinsk profylakse)
  • Mekanisk kompression i form af støttestrømper (støttestrømper nedsætter risikoen for VTE men væsentlig mindre end medicinsk profylakse. Støttestrømper er oftest besværlige af bruge og patient compliance er ikke god. Derfor udelades støttestrømper hvis patienten kan få medicinsk profylakse. Kan patienten ikke få medicinsk profylakse pga. stor blødningsrisiko er støttestrømper et godt alternativ.)

Definitiv Behandling