Rotator cuff læsioner

Diagnosekode: DS460

Udarbejdet af Anne Kathrine Belling Sørensen. Marts 2022

Introduktion

  • Epidemiologi: For patienter der henvender sig i skadestuen efter traume med skuldersmerter og klinisk ikke kan løfte armen over vandret, kan der påvises rotator cuff læsioner hos 50%, hvoraf halvdelen af læsionerne er større fuldtykkelseslæsioner. Den præcise incidens for traumatisk læsion kendes ikke da degenerative forandringer ses med stigende prævalens efter 50-60 års alderen og for nogle patienter vil der være tale om en akut i kronisk læsion.
  • Patofysiologi: Rotator cuffén består af 4 muskler:
    – Supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor
    – Læsioner forekommer hyppigt efter både direkte og indirekte traumer mod skulderen og i forbindelse med skulderluksationer
    – Skader på supraspinatus senen er hyppigst forekommende og kan ses isoleret, ved større skader kan læsioner brede sig ind i infraspinatus og subscapularis senerne.
    – Rotator cuff senerne rives oftest fra fæstet på tuberkulum majus og tuberkulum minus, men læsioner i senesubstancen forekommer også.
    – OBS at isolerede skader på subscapularis senen ofte overses og i nogle tilfælde forekommer med avulsion fra tuberkulum minus.
  • Associerede skader:
    – Ved større læsioner ses ofte også påvirkning af den lange bicepssen, som kan være lukseret ud af sulcus eller rumperet.
    – Rotator cuff læsioner ses hyppigt i forbindelse med traumatisk skulder luksationer, med stigende incidens med alderen.

Præsentation

  • Symptomer: Patienter har moderate til kraftige smerter i skulderen og har svært ved at løfte armen. Ved større læsioner omfattende 2 eller flere sener, kan der være pseudoparalys af armen
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Aktiv og passiv bevægelighed undersøges. Der findes smerter ved aktiv og passive abduktion
    – Ved mindre læsioner er der ofte smertebetinget nedsat abduktion grundet subakromielle smerter. Ved større læsioner (2-3 sener) kan der forekomme pseudoparese, hvor patienten, trods god aktivering af deltoideus ikke er i stand til at løfte armen aktivt.
    – Styrken testes ved at undersøge isometrisk udad-drejning med armen i neutral stilling, for at undgå smertebetinget kraftnedsættelse. Herved testes primært infraspinatus.
    – Styrken i subscapularis kan testes ved belly press test.
    – Styrken i supraspinatus kan ikke testes isoleret, men bedste indtryk af deficit opnås ved at teste kraft i isometrisk abduktion med armen i 30 graders elevation i scapulas plan.
  • Strukturer i fare:
    – plexus brachialis og obs for isoleret skade på subscapularis senen

Klassifikation

  • Rotator cuff læsioner klassificeres efter lokalisation, størrelse, og graden af retraktion og atrofi (OBS typisk ikke relevant for arbejde i skadestuen)
    – Billeddiagnostisk skelnes mellem partielle og fuldtykkelseslæsioner. Ved fuldtykkelseslæsioner er der kommunikation mellem ledhulen og det subakromielle rum og der anføres ofte en bredde på læsionen. De partielle læsioner omfatter rupturen kun en del af senes tykkelse på ledsiden, intratendinøst eller på bursasiden.
    – Ved total fuldtykkelses ruptur er hele senen revet fra sit fæste muskelsenekomplekset kan være retraheret i varierende grad medialt for fæstet på tuberkulum majus (footprint).
    – Ved total rupturer skelnes mellem 1- sene eller flersene læsioner. Ved massive rotator cuff læsioner kan der være tale om denudering af hele caput humeri med opadrykning mod akromion

Skadestue Behandling

  • Initial diagnostik: Patienterne bør altid udredes med røntgen af skulderen i minimum 2 planer, også selvom der ikke er indirekte ømhed, da avulsioner fra tuberkulum majus forekommer. Såfremt patienten har tydeligt nedsat kraft eller pseudoparese henvises til yderligere billeddiagnostik subakut. (<2uger) Både UL og MR scanning har høj diagnostisk sikkerhed
  • Behandling i skadestue:
    – Smertelindring med peroral analgetika (typisk håndkøbs medicin)
    – Ved mistanke om større rotator cuff læsion bestilles subakut UL/MR med ambulant svar og opfølgning på behandlingsplan
    – Ved mindre mistanke om rotator cuff læsion: Planlægges ambulant opfølgning
    – Slynge kan anvendes som smertebehandling i de første dage og patienten tilrådes at holde bevægeligheden ved lige uden vægtbelastning

Definitiv Behandling

  • Non-operativ behandling: Partielle læsioner og mindre fuldtykkelseslæsioner < 1 cm kan behandles konservativt.
    – Enkelte patienter vil pga. vedvarende gener, senere have behov for kirurgisk behandling
    – Ældre patienter med lavt funktionsniveau eller forud bestående degenerativ rotator cuff lidelse, vil trods større læsion have gavn af genoptræningsforløb
  • Operativ behandling:
    – Aktive patienter med større akutte læsioner omfattende en eller flere rotator cuff sener bør udredes og tilbydes kirurgisk behandling uden unødig forsinkelse. Allerede efter 3 måneder kan senerne være så retraherede at det ikke længere er muligt at trække dem på plads
    – Ældre patienter med vedvarende gener og irreparabel rotator cuff læsioner kan tilbydes operation med total revers skulderprotese
  • Ambulant opfølgning:
    – Der planlægges ambulant opfølgning efter 2 uger og såfremt der fortsat er nedsat bevægelighed og smerter bør patienten henvises til UL eller MR-scanning
    – Alternativt kan patienten sættes til opfølgende kontrol hos egen læge. Patienten bør i så fald informeres om at skade på skulderens sener ikke kan udelukkes og vigtigheden af tidlig diagnostik ved fortsatte gener