Skulder (Gleno-humeral) luksation

Diagnosekode: DS430

Udarbejdet af Britt Gade, Revideret af xx, x 2020

Introduktion

  • Epidemiologi: Hyppigste forkommende luksation i større led. Incidensen anslået til knap 2% i den generelle befolkning.
  • Patofysiologi:
    -Skulder luksationer opstår enten ved et relevant traume (typisk førstegangs luksationer),  uden relevant traume (typisk flergangs luksationer) eller voluntært
    – Traumatiske skulderluksation ses i både anterior (caput foran cavitas glenoidalis), posterior (caput bagved cavitas glenoidale) og inferior (caput under cavitas glenoidale) retning.
    – 90-95% af skulderluksationerne er anteriore.
    – Den anteriore luksation sker typisk ved en indirekte mekanisme når armen føres i abduktion, ekstension og udadrotation. Herved presses caput mod forreste ledkapsel.
    – De posterior luksationer ses typisk i forbindelse med at armen og skulderen presser bagud (fald på strakt arm) samtidigt med at armen er adduceret og indadroteret.
    – De posterior luksationer ses også typisk efter epileptiske anfald eller efter elektriske skader.
  • Associeret skader:
    – OBS det er anslået at op til 50% af de posterior skulderluksationer er overset i skadestuerne.
    – Labrum skader (Bankart læsion) ses typisk op til 90% af tilfældene ved de anteriore luksation men skal ikke diagnosticeres i skadestuen.
    – Ossøse skader af cavitas glenoidalis (ossøs Bankart læsion)
    – Ossøs-kondral skade af den posterior-superior del af humerus hovedet (Hill-Sacks læsion).
    – Fraktur af tuberositas major (typisk for anteriore luksation hvor det ses i op til 50% af tilfældene)
    – Fraktur af tuberositas minor (typisk relateret til posteriore luksationer)
    – N. Axilaris skade (ses hos ca. 5% og er typisk forbigående neuropraksi)
    – Rotator-cuff skader er ikke sjældne og hyppigst hos ældre over 60 år.

Præsentation

  • Symptomer: Patienter har moderate til udtalte smerter sv.t skulderen. Typisk understøttes skadet arm af modsatte hånd. Patienten præsenterer typisk et relevant traume.
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – De kliniske fund er typisk forskellige for en anterior og posterior skulder luksation.
    – Anterior skulderluksation: armen holdes af modsatte hånd i let abduktion og udadrotation. Modstand ved bevægelse og forværring af smerter over skulderen. Skulderrundingen er typisk udslettet og fremstår mere kantet (epaulet skulder). Caput humeri er pominerende fortil i skulderen og kan oftest palperes gennem pectoralismuskulaturen.
    – Posterior skulderluksation: armen holdes ind til kroppen af modsatte hånd. Modstand ved bevægelse og forværring af smerter over skulderen. Skulderrundingen er også typisk udslettet (primært flad på forsiden af skulderen). Ved palpation føles forreste del af skulderen “tom” og caput kan palperes som en prominens på bagsiden af skulderen.
    – Undersøg for neurovaskulære forhold. Specielt er n. axsilaris udsat ved den anterior luksation og sensibilitet over deltoideum skal undersøges.
    – Inferior skulderluksation: er meget sjældne og typisk forbundet med høj-energi skader. Armen findes “låst” i en abduceret og over hovedet position. Ved disse skader er caput humeri fanget under cavitas glenoidale og evt proc. coracoideus. Ved disse skader er der stor risiko for skade af plexus brachialis og a. axillaris.
  • Strukturer i fare:
    – N. axsilaris specielt ved de anterior luksationer.
    – Neurovaskulær skade. Størst risiko er ved de inferior luksationer som dog er sjældne.
    – Risiko for at overse en posterior luksation.

Klassifikation

  • Klinisk opdeles skuldreluksationer efter den retning humerus er lukseret i forhold til cavitas glenoidale. Man skelner mellem anterior, posterior og inferior (meget sjældne) luksationer.  Vigtigt i anamnesen at skelne mellem de akutte og kroniske (recidiverende) luksationer.

Skadestue behandling

  • Initial diagnostik: Røntgenoptagelser i 3 planer (AP optagelse,  Y-optagelse samt en aksillær optagelse). Er man i tvivl om der radiologisk er en posterior luksation skal patienten konfereres med vagthavende ortopædkirurg og evt kan man supplere med CT. Supplering med CT også incideret ved ossøse bankart skader (fraktur af cavitas glenoidale) men kun efter aftale med vagthavende ortopædkirrug.
  • Behandling i skadestue:
    – Behandlingsmålet er hurtigst mulig reponering for at undgå komplikationer.
    – Reponering bør være så atraumatisk som mulig for at undgå iatogene skader.
    – Ved en skulderluksation samtidigt med fraktur af proximale humerus bør reponering ikke foretages i skadestuen. Kontakt til vagthavende ortopædkirurg.
    – Neurovaskulær status noteres inden repositionsforsøg.
    – Repositionsteknik afhænger af luksationsretningen.
    – Inden reponering gives ofte intravenøs analgetika og evt sederende medicin. Intrartikulær injektion med lokalbedøvelse kan også være indiceret.
    – Hos unge eller muskuløse patienter kan det være nødvendigt med scalenerblok eller generel anæstesi.
    – Neurovaskulær status noteres efter reponering.
    – Efter reponering sikres reposition ved nye røntgenoptagelser.
    – Armen immobiliseres i løs armslynge i 10-14 dage og patienten henvises til ambulant opfølgning 10-14 dage efter skaden. (OBS de posterior luksation bør immobiliseres i let udarrotation evt. med en pude mellem arm og krop i 10-14 dage).

Definitiv behandling

  • Non-operativ behandling: Førstegangs luksation behandles typisk non-operativt med en løs armslynge i 10-14 dage efterfulgt af genoptræning for at styrke de muskulaturen omkring skulderen. De yngre patienter (< 30 år)  har stor risiko (60-90% risiko) for recidiv luksation (kronisk instabilitet) hvilket de skal informeres om ved non-operativ behandling.
  • Operativ behandling: kontroversielt om det er indiceret hos yngre patienter med en førstegangsluksation grundet den store risiko for recidiv. Aktuelt behandles disse patienter non-operativt. Operation er indiceret ved skuldreluksation samtidig med disloceret fraktur af proximale humerus hvor reposition og evt osteosyntese foregår på operationsgangen. Større ossøse bankart skader (fraktur af cavitas glenoidale) skal også opereres.
  • Ambulant opfølgning:
    – Patienter med førstegangs skuldreluksationer skal ses ambulant med røntgen af skulderen 10-14 dage efter skaden.
    – Yngre patienter (< 30 år) skal vurderes i forhold til løshed i skulderen pga. stor risiko for recidiverende luksationer. – Ældre patienter (> 60 år) skal vurderes i forhold til skader af specielt rotator-cuffen.
    – Patienterne henvises efter ambulant kontrol til fysioterapi mhp. genoptræning af de dynamiske stabilisatorer.
    – Patienter med recidiverende skuldreluksationer skal vurderes af relevante specialæger i forhold til en evt. stabiliserende operation.