Pulpa læsioner

Diagnosekode: DS600

Udarbejdet af Jamila H. Eriksen. Revideret af Janni Thillemann. Februar 2021

Introduktion

  • Epidemiologi: Traumatiske skader mod fingerspidsen er den hyppigste håndskade og kan ses med varierende omfang fra isoleret pulpa læsion til amputation proksimalt for neglelejet (se Allen klassifikation). Amputation af fingerspidserne er også den hyppigst forekommende amputation på overekstremiteten.
  • Patofysiologi: Pulpa læsioner skyldes hyppigt
    – Knusningsskader f.eks. en dør der lukkes, hammer eller objekter der falder ned på fingeren.
    – Skarp læsion fra arbejds- eller husholdnings redskaber (kniv, saks, dåse).
  • Associerede skader:
    – Læsion af negl og negleleje
    – Fleksorsene- og ekstensorseneskader

Præsentation

  • Symptomer: Smerter i fingerspidsen, sår og evt. pågående blødning.
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Såret og evt. underliggende fraktur skal vurderes

Klassifikation

  • Allens klassifikation anvendes hyppigts:

  • Klassifikationen baseres skadens niveau i forhold til fingerspidsen. Type 1: involverer kun pulpa. Type 2: involverer pulpa og negleleje (sterile matrix). Type 3: partielt tab af distale phalangs distalt for lunula. Type 4: læsion proksimalt for lunula.

Skadestue behandling

  • Initial diagnostik: Røntgenoptagelser i 2 planer (AP og lateral)
  • Behandlings mål:
    – Bevar fingerlængde
    – Opnå bedst mulig sensibilitet
    – Sikre stabilt bløddelsdække
    – Undgå symptomatiske neuromer
    – Undgå tilstødende ledkontraktur
    – Få patienten tilbage til normal daglig aktivitet hurtigst muligt (evt. henvisning til ergoterapeut)
  • Behandling i skadestue:
    – Grundig sårvask og antibiotika ved stor kontamination, blottet knogle eller fraktur.
    – De fleste pulpalæsioner og partielle finger amputationer kan behandles i skadestuen i lokalanæstesi/fingerblok. Se under definitiv behandling
    – Ved tvær- (vinkelret på neglen) eller skråtforløbende læsioner, kan fingerens længde bibeholdes ved at anvende forskellige hudlapper f.eks. V-Y plastik, cross-finger flap
    eller thenar-flap procedure (fig 1). Det kræver håndkirurgisk ekspertise (kontakt vagthavende ortopædkirurg) og såret skal renses og forbindes indtil endelig behandling kan finde sted. Relevant peroral antibiotika opstartes.
    – Uanset behandling bør skadet finger forbindes med en ikke-adhærant bandage inderst som også er semi-okklusiv (tillader iltning med hindre kontaminering).

Definitiv behandling

  • Pulpa læsioner UDEN blottet knogle:
    Primær lukning: God løsning, hvis det kan foretages uden tension. Resorberbar sutur kan anvendes og patienterne oplyses om at suturerne falder af i løbet af 2-4 uger. Tidligt opstart af hærdende ”bankeøvelser” anbefales.
    Sekundær heling med forbindingskift: Simpel, effektiv og billig løsning, hvis hudtabet er < 1.5 cm. Re-epitelialisering inden for 3-4 uger med god sensibilitet og 2-punkts diskrimination.Dækkes efter sårvask f.eks med mepilex transfer og gaze som skiftes efter 4-5 dag. Herefter daglig sårpleje med f.eks saltvandsbadning, tørt forbindingsskift samt hærdende ”bankeøvelser”. Yderligere behandling via egen læge.
  • Pulpa læsioner MED blottet knogle:
    – Knogleafkortning mhp. bløddelsdække
    – Afvejning om fingerlængde skal kompromitteres for at dække såret
    – Knogle afkortes et par mm med Lüer’s afbider således der opnås 2-3 mm bløddelsdække. Undgå ekstensiv afkortning da der er risiko for klonegl ved manglende støtte af neglelejet (fig. 2)
    – Digitale nerver kuperes proksimalt for at reducere risikoen for neurom
    – Subcutis adapteres uden stramning med resorberbar sutur hen over knoglen
    – Undgå at trække neglelejet over distal phalanx ved sutur (risiko for klonegl) (fig 2)
    – Videre sårbehandling som anført ved sekundær heling med forbindingsskift
  • Pulpa læsioner gennem neglelejet:
    – Neglen fjernes for at se omfanget af skaden (skader distalt for lunula)
    – Suturer neglelejet ved læsioner med resorberbar sutur
    – Ved læsioner igennem lunula, fjernes neglelejet helt (informer om risiko for genvækst af noget af neglen).
    – Direkte sutur eller sekundær heling af bløddele efter knogledække