Patella frakturer

Diagnosekode: DS820

Udarbejdet af Mads Terndrup. Revideret af Rasmus Elsøe. Oktober 2019

Introduktion

  • Epidemiologi: Ca. 1% af alle brud hos voksne. Kønsfordelingen er lige og incidensen er højest hos mænd i 40erne, hvorimod kvinder med patella fraktur typisk er over 60.
  • Patofysiologi: Patella er en sesam knogle der øger quadriceps musklens momentarm og som dermed kan yde en tension op imod 5-7 gange kroppens vægt. Fraktur opstår enten ved:
    – Et direkte traume (obs skader på hud samt ved højenergi traumer (f.eks instrumentbrætskade), kan resultere i  associeret skade af femur)
    – En inddirekte excentrisk kontaktur der river patella over i to.
    – Osteochondrale læsioner ses typisk efter patella luksation
  • Associerede skader:
    – Høj energi skader med direkte slag mod patella kan være associeret af en coll. fem fraktur.
    – Ved direkte skader kan der være tale om en åben fraktur.

Præsentation

  • Symptomer: Patienter har moderate til udtalte smerter ved knæet. Har typisk  manglende ekstensionevne (OBS hvis ekstensorretinaklet på siderne af patella er intakt så kan patienterne oftest ekstendere over knæet)
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Direkte og indirekte ømhed over patella.
    – Spændt og hævet knæ (hæmatron) oftest tegn på minimal fraktur displacering og intakt retinakulum.
    – Suggilationer og subcutan hæmatom oftest som tegn på større displacering og skadet retinakulum.
    – Større defekter kan oftest palperes
    – Kan oftest ikke “løfte benet strakt” som tegn på defekt ekstensorapparat.
    – Ved tvivl om hvorvidt der er tale om en åben fraktur kan der injiceres intraartikulært sterilt saltvand efter punktur af hæmatron, som er positiv hvis vandet efterfølgende ”lækker” ud igennem skaden, en såkaldt ”saline leakage test”

Klassifikation

  • Klassifikation af patella frakturer bruges ikke i klinisk praksis. Frakturen beskrives udfra fraktur mønster i:
    – Tværgående frakturer (+/- displacering)
    – Komminutte (stellate) frakturer (+/- displacering)
    – Vertikale frakturer
    – Osteokondrale læsioner (oftest på medialsiden efter patella luksation)
    – Pol (øvre eller nedre) frakturer (oftest avulsioner som ikke involvere ledfladen)

Skadestue behandling

  • Initial diagnostik: Røntgenoptagelser i 3 planer (AP, lateral samt tangentiel (skyline) -optagelse). Lateral optagelserne er oftest bedst til at vurdere de tværgående og stellate frakturer (frakturen er displaceret med diastase over 2mm). Tangentiel optagelse er bedst til at vurdere de vertikale frakturer.
    – Patienter med manglende ekstension over knæet efter traume men ingen fraktur har oftest enten en quadricepsruptur eller ruptur af lig. patella. Vurderes på lateraloptagelsen ved at se på stilling af patella.
    – Lavtstående patella indikerer quadriceps ruptur (Insall-Salvati ratio <0.8) - Højtstående patella indikere lig. patella ruptur (Insall-Salvati ratio >1,2)
  • Behandling i skadestue:
    – Immobilisering af skadet knæ i ekstension (enten en knæ ortose låst 0-30 grader eller en bagre gips).
    – Smertelindring med peroral analgetika
    – Behandl evt. associerede skader (eksempelvis sår henover patella)

Definitiv behandling

  • Non-operativ behandling: Udislocerede eller minimalt displacerede frakturer (diastase under 2 mm) samt patienter der kan løfte benet strakt kan med fordel behandles med en hængslet knæ ortose låst i 0-30 grader. Vægtbelastning efter evne tillades og pt. har ofte brug for krykker. Henvises til ambulant røntgen kontrol samt gradvis oplåsning med øgning af fleksionen med 20-30 grader hver anden uge. Knæ ortosen seponeres oftest efter 6 uger.
  • Operativ behandling har til formål at genskabe patella for at bevare ekstensormekanismen og sekundært for at genskabe ledfladen og derved mindske artrose. Operativ behandling er oftest i form af en tensionband teknik men partiel patellaectomi kan være nødvendig ved komminutte frakturer. Operation er indiceret ved følgende tilstande:
    – Defekt ekstensor apparat (manglende løft af strakt ben)
    – Diastase eller step-off i ledfladen over 2 mm.
    – Større åbne frakturer
    – Større osteokondralelæsioner efter patella luksation (disse henvises til vurdering i ort.kir regi indenfor 1 uge mhp skopisk reinseration)
  • Ambulant opfølgning:
    – De non-operativt behandlet patellafrakturer følges ambulant primært for at sikre at der ikke er frakturskred (rtg efter 2 uger) samt at opstarte gradvis oplåsning af hængslet ortose med ca 0-30 grader hver anden uge indtil aftagelse af ortose (ca efter 6 uger).
    – De opererede patellafrakturer følges oftest på samme måde som de non-operativt behandlede men oplåsningsregimet afhænger af operationsmetode samt frakturtype.