Akillesseneruptur

Diagnosekode: DS860A (traumatisk ruptur af akillessene)

Udarbejdet af Kristoffer W. Barfod. Godkendt af Dansk Idrætsmedicinsk Selskab. Marts 2021

Introduktion

  • Epidemiologi: Akillessenen er kroppens kraftigste sene. Der forekommer cirka 2.000 akutte rupturer om året i Danmark, hvoraf de fleste ses hos mænd i alderen 30-60 år i forbindelse med sport.
  • Patofysiologi: Det er uvist hvorfor akillessener rumperer, men det er vist at kollagenfibrillerne ikke fornys efter at man er fuldt udvokset, og det er derfor nærliggende, at en kombination af slid og pludselig kraft fører til at senen brister.
  • Differentialdiagnoser:
    – Partiel ruptur. Er ekstremt sjælden og behandles som fuldtykkelsesruptur
    – Avulsions fraktur med afrivning fra calcaneus. Skal opereres akut/subakut hvis der er truet hud
    – Fibersprængning (typisk mediale gastrocnemius bug også kaldet tennis læg). Behandles med Walker med kiler. Fuld støtte inden for hvad smerte tillader og gradvis opretning af foden over 3 uger. Bevægeøvelser påbegyndes efter 2-3 dage.
    – Åben ruptur eller overskæring, hvor huden er brudt og der er potentiel kontaminering af senen. Skal opereres akut/subakut med debridement efter gængse traumatologiske principper.

Præsentation

  • Symptomer: Ofte anamnese med et smæld i læggen eller akillessenen, kan føles som et spark bagfra. Hyppigt opstået ved sport eller hårdt fysisk arbejde.
  • Relevant undersøgelse og fund:
    – Anamnese med tydelig fornemmelse af smæld over akillessenen og manglende evne til at stå på tæer.
    – Palpabel øm defekt sædvanligvis lokaliseret 3-6 cm over tuber calcanei (palpapel defekt i senen, kan kamufleres af en intakt plantarissene (palperes som en tynd streng)).
    – Der er altid bevaret en grad af aktiv plantarflektion betinget af de resterende posteriore muskler.
    – Positiv Thompsons test: Manglende plantarfleksion af foden ved kompression af lægmuskulaturen.
    – Positiv Matles test: Pt ligger i bugleje med begge knæ flekterede 90 gr. Reduceret plantar fleksion over ankelledet sammenlignet med den ikke skadede side indikerer ruptur af akillessenen, på grund af tab af tension (”angle of dangle”)
  • Positiv Thompsons test: Manglende plantarfleksion af foden ved kompression af lægmuskulaturen.
  • Hvis der klinisk er tegn til en ruptur, så er der tale om en total ruptur. Billediagnostik har kun meget sjældent en rolle i diagnostik af akillessenerupturer, da det misvisende kan give indtryk af en partiel ruptur. Partielle rupturer er EKSTREMT sjældne, og billediagnostik kan fejlagtigt indikere dette. Der vil næsten altid være overlappende senefibre på rupturstedet, men de fibre er rumperet over eller under det område, som vi definerer som rupturstedet.

Klassifikation

  • Ingen relevant

Skadestue behandling

  • Initial diagnostik: Diagnosen stilles klinisk. Hvis der klinisk er tegn til en ruptur, så er der tale om en total ruptur. Billediagnostik har kun meget sjældent en rolle i diagnostik af akillessenerupturer, da det misvisende kan give indtryk af en partiel ruptur. Partielle rupturer er EKSTREMT sjældne, og billediagnostik kan fejlagtigt indikere dette. Der vil næsten altid være overlappende senefibre på rupturstedet, men de fibre er rumperet over eller under det område, som vi definerer som rupturstedet.
  • Behandling i skadestue:
    – Patienten bandageres i spidsfodsstilling (vi anbefaler en tyk bagre gipsskinne med 12 lag gips men orthose kan også anvendes (se nedenfor))
    – Ingen støtte på benet
    – Medgives albuestokke
    – Smertebehandling i form af håndkøbsmedicin er oftest tilstrækkeligt
    – Medgives albuestokke
  • Hvis man i stedet for gips anvender en orthose (støvle), er det afgørende at:
    – Orthosen rent faktisk holder foden fikseret i en plantar flekteret stilling. Der er insufficiente orthoser på markedet
    – Hvis der anvendes kiler, er det afgørende at disse er uden et plateau til hælen, da et sådan plateau ophæver kilernes funktion
    – Orthosen ikke fjernes på noget tidspunkt de første uger (Skal bæres dag og nat. Må ikke fjernes ved bad)
    – Patienten informeres grundigt om sin skade. Mange af patienterne har ingen smerte fra senen og vil have tendens til at fjerne en orthose
  • Tromboseprofylakse: Patienter med akut akillesseneruptur har formentlig forhøjet risiko for udvikling af DVT og lungeemboli pga., at venepumpen er sat ud af funktion, da benet er immobiliseret i spidsfod. Vi anbefaler, at tromboseprofylakse startes i skadestuen, hvis en eller flere af følgende risikofaktorer er tilstede:
    – Tidligere venøs tromboembolisk sygdom (DVT/lungeemboli)
    – Trombofili (mangel på antitrombin, protein S eller protein C, FV-Leiden homozygoti, lupusantikoagulans).
    – Tidligere eller nuværende cancer
    – BMI > 40
    – Gradsslægtning med lungeemboli
    – Yderligere information om Tromboserisiko og tromboseprofylakse kan findes via Institut for Rationel Farmakoterapi og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Definitiv behandling

  • Behandlingen kan være konservativ eller operativ, hvor senestumperne sys sammen. I begge tilfælde bandageres foden initialt i spidsfod, og rettes gradvist op til neutral over 6-9 uger. Begge behandlinger giver et godt resultat, men der er flere re-rupturer ved konservativ behandling, og flere infektioner og nerveskader ved operativ behandling.
  • Følgende faktorer taler for ikke-operativ behandling:
    – Mindre end 24 timer fra skaden til foden immobiliseres i spidsfod.
    – Sikkert overlap af senefibre på rupturstedet.
    – Patient der ikke er oplagt kandidat til kirurgi (f.eks. komorbiditet, vaskulære problemer i UE)
  • Følgende faktorer taler for operativ behandling:
    – Mere end 24 timer fra skaden til foden immobiliseres i spidsfod.
  • Ambulant opfølgning: Uanset behandling følges patienterne ambulant mhp gradvis oprettelse af fodleddet fra spidsfod til neutral.